[별지 제2호서식

환자가구 및 부양의무자가구 소득 · 재산 신고서 ＊아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명 환자가구는 가구원 전체 성명, 부양의무자가구는 가구원 중 소득재산조사 대상자 성명
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원				원				원
		일용근로	원	원				원				원
	사업소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )				원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원				원				원
		어업소득	원	원				원				원
		기타(자영업)	원	원				원				원
	재산소득	임대소득	원	원				원				원
		이자소득	원	원				원				원
		연금소득	원	원				원				원
	기타소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원				원				원
		공적이전소득 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당·연금·급여·기타 금품	원	원				기타 (지자체지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토 지			원
	선 박		원			입목 재산			원
	항공기		원			어업권			원
	자동차		□ 자동차명( ) □ 용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전·월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계 · 기계류( 원) □ 기타( 원)				분양권			원
							조합원 입주권			원
							회원권			원
	기타 재산		소계(A-(B+C+D))				원
			(A) 증여하거나 처분한 재산가액				원
			(B) 다른 재산의 구입액				원
			(C) 부채 상환액				원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액				원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관 외 기관대출금						원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문·화해·조정조서에 의한 사채( 원)
가구특성 지출비용 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 75%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득 · 재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보령시장(보건소장) 귀하

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