[별지 제7호서식]

혈우병 입원 특례자 등록 신청서 (소득ㆍ재산조사 면제)
등 록 대상자	성 명							주민등록번호
	질 환 명		(상병코드 : )
	전화번호							휴대폰번호
	주 소
세대주 (보호자)	성 명				주민등록번호								관계
	주 소									전화번호
급여계좌	금융기관명				예금주					계좌번호
입원기간	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일간)
총계 (A+B+C)		급여부분 진료비											비급여 부분 진료비 (C)
		보험자부담액 (A)				본인부담액 본인부담금 제외항목 : 전액 본인부담금(100/100), 선별급여, 예비급여, 2·3인실 입원료, 본인부담금 상한제 사전급여 ※ 본인부담금 제외항목은 본인부담액을 청구하여도 지급되지 않으므로 해당금액을 제외하고 본인부담액(B)을 입력하시기 바랍니다. (정부지원부분) (B)
원		원				원							원
위와 같이 희귀질환자 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 보령시장(보건소장) 귀하
구비서류			1. 신청자(환자) 통장사본 1부 2. 진료비 영수증(또는 의료비명세서) 사본 1부 3. 최근 3개월 이내에 발급된 진단서 1부 - 주상병이 대상질환인 경우에 한함 ※단, 부상병인 경우라도 산정특례 등록질환과 일치할 경우에는 제출 가능함 - 의료비지원 대상 질환으로 확진 또는 최종 진단된 경우에만 지원신청이 가능함. 임상적 추정이나 의증은 지원 신청할 수 없음(단, 최종진단이 불가한 질환은 의사소견서 상에 해당 질환에 대한 확진 또는 최종 진단이 불가능한 사유를 소명한 전문의의 소견서 반드시 첨부)
※ 혈우병 입원 특례자 - 혈우병 환자 중 요양급여대상 수술을 요하거나 사고 등으로 인한 출혈로 인하여 입원진료가 필요한 환자 ※ 지원대상 범위 - 퇴원일로부터 1년 이내 발급받은 입원진료비 영수증에 대해 요양급여비용 중 본인부담금을 한시적으로 지원 후 퇴록 ※ 지원절차 - 주민등록지 관할 보건소에 등록 신청 한 후 가까운 국민건강보험공단 지사에 별지 제9호(희귀질환자 요양급여비용 중 본인부담금 청구서)서식을 작성하여 진료비 영수증과 진단서(소견서)를 첨부하여 청구함