[별지 제3호서식]
고충민원 신청서 년 월 일 보령시 시민고충처리위원회 귀하 우편번호 주 소 성 명 (생년월일 ) 전화번호 (법인 그 밖의 단체는 사무소 또는 사업소의 소재지, 명칭 또는 대표자의 성명) 「보령시 시민고충처리위원회 구성 및 운영에 관한 조례」 제10조에 따라 다음과 같이 고충민원을 신청합니다.
고충민원 신청의 취지
고충민원 신청의 사유		* 별지 서식으로 작성
고충신청의 원인이 된 사실이 있었던 일시				년 월 일
그 밖의 제도에 따른 구제절차 진행유무			□ 유( ○ 시민상담 ○ 이의신청 ○ 진정 ○ 청원 ○ 행정심판 ○ 행정소송 ○ 그 밖에) □ 무
대리인	주 소 성 명 생년월일 전화번호				신청인과의 관 계	(접수인)

대리인 선임허가 신청서
1. 민원번호
2. 신청인		성명(명칭)
		주소
		전화번호	(휴대전화)
3. 대리인의 인적사항		성명
		주소
		전화번호	(휴대전화)
4. 대리인을 선임 하는 이유
5. 신청인과 대리인 과의 관계
6. 대리인의 자격
「보령시 시민고충처리위원회 구성 및 운영에 관한 조례 시행규칙」제6조에 따라 위와 같이 대리인을 선임하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 보령시 시민고충처리위원회 귀하
비고	1. 작성란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. “1. 민원번호”에는 고충민원과 관련하여 문서를 받으신 경우 그 문서번호와 일자를 작성하셔야 됩니다. 3. 자격 증명서류를 첨부하셔야 합니다.

개인정보 수집․이용 동의서

본인은 보령시 시민고충처리위원회에 고충민원 신청서를 제출함에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

아                 래

1. 접수·처리·사후관리 서비스 제공

신청서에 포함된 개인정보는 민원의 접수·처리 등 소관 업무 수행을 위해 행정     기관에서 이용합니다.

2. 타 행정·공공기관 시스템 이용

민원의 전자적 처리를 위해 내부적으로 타 시스템 연계 및 이용 시 개인정보를     이용합니다.

3. 수집하는 개인정보의 항목(「개인정보 보호법」 제15조)

가. 개인정보 항목

성명, 주소, 연락처, 휴대전화번호(진행상황 통지 등을 휴대전화로 받고 싶은 경우),       전자우편(진행상황이나 처리결과 통지를 전자우편으로 받고 싶은 경우), 생년월일

나. 자동수집항목: IP(Internet Protocol)주소, 이용내용의 기록

4. 개인정보의 보유 및 이용기간(「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조)

원칙적으로 개인정보 보존기간이 경과하거나, 처리목적이 달성된 경우에는 지체     없이 개인정보를 파기합니다. 다만, 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우     에는 그러하지 않을 수 있습니다.

- 민원 등: 10년

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･이용에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

202 년      월      일

성 명 :	(서명 또는 인)
생 년 월 일 :

보령시 시민고충처리위원회 귀하